Vernetzung der Hospizarbeit und ambulanter Palliativversorgung in Dormagen  

(von Dr. med. Udo Kratel)

Ein Fischer, der ein gutes Netz knüpfen möchte, braucht dafür vor allem zweierlei: gutes Garn und viel, viel Geduld. Einen zufrieden stellenden Ertrag kann er dann erst deutlich  später erhoffen. In der Palliativarbeit verhält es sich (beinahe) genauso: wer hier ein gutes Netzwerk aufbauen möchte, braucht vor allem zweierlei: gute Leute und viel, viel  Geduld. Und die Früchte seiner Arbeit kann er/sie dann auch erst Jahre später ernten.

In Dormagen dauerte es etwa drei Jahre, bis die ersten guten Ergebnisse in der Vernetzung des Hospizengagements mit den Akteuren der Palliativversorgung erzielt werden konnten, und das ist im Rückblick und auch im Vergleich zu anderen Regionen  keine lange Zeitspanne. Gute Leute hatten wir rasch beisammen, hoch motiviert und engagiert arbeitend jeweils in ihrem Feld waren sie auch: zwei Hospizkoordinatorinnen, 34 Ehrenamtliche der Hospizbewegung Dormagen e.V., drei ambulante Pflegedienste und zunächst 17, später 40 niedergelassene Ärztinnen und Ärzte des Praxisnetzes Dormagen.

Die Hauptaufgabe bestand darin, die Kräfte zu bündeln und die Leistungserbringer mit so unterschiedlicher beruflicher Herkunft zu einem „multiprofessionellen Team“ zusammen zu schweißen, vor allem aber: sie auf eine gemeinsame Vision und die daraus resultierenden Aufgaben einer vernetzten Hospiz- und Palliativ-Betreuung auszurichten. Die entscheidenden Impulse hierzu kamen aus der Hospizbewegung, unter deren Dach die ersten Dormagener Hospiz- und Palliativkonferenzen stattfanden, um eine Bestandsaufnahme der vorhandenen  informellen Netzwerke vorzunehmen. Dies waren – zumeist auf der Basis persönlicher Kontakte entstandene– Mikronetzwerke ohne feste Struktur, ohne klare Zielsetzung und ohne Qualitätsmanagement, die dennoch über die Jahre gute Arbeit  geleistet hatten.

Den Ausschlag für eine professionelle Netzwerkbildung gab zweifellos das „Rahmenprogramm zur flächendeckenden Umsetzung der ambulanten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung in NRW – Kooperatives integratives Versorgungskonzept“ (1), das die Landesregierung NRW im Jahre 2005 vorgelegt hatte.

Die Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVN0) übersetzte das Rahmenprogramm in palliativmedizinische Versorgungsverträge, denen sich rasch nahezu alle Primär- und Ersatzkassen  anschlossen und die eine optimierte ärztliche Palliativbetreuung vorsahen.

Zeitgleich schlossen die Krankenkassen mit besonders qualifizierten Pflegediensten, die „Palliative Care Pflegekräfte“ beschäftigten, neue Verträge zur Palliativpflege ab.

So wichtig rein formal diese Verträge auch waren: entscheidend war, wie diese Verträge vor Ort umgesetzt, also mit Leben gefüllt wurden. Schließlich lag der Hauptakzent des NRW-Rahmenprogramms auf dem kleinen, aber bedeutsamen Zusatz des „kooperativen Versorgungskonzeptes“. In Dormagen wie überall mussten wir zunächst lernen, dass Kooperation nur gelingen kann, wenn zuvor Kommunikation eingeübt wird. So war es für Ärztinnen und Ärzte, Hospizkoordinatorinnen und Pflegekräfte durchaus eine neue, wichtige Erfahrung, bei den Palliativkonferenzen und nachfolgenden Qualitätszirkelsitzungen die klassischen Hierarchien zu überwinden und „auf Augenhöhe“ miteinander zu sprechen. Hier wurde nicht mehr „angeordnet oder verordnet“, sondern gleichberechtigt aus unterschiedlichen Perspektiven über dieselben Palliativprobleme und –patienten fachlich diskutiert - und voneinander gelernt.

Die Entwicklung einer gemeinsamen, verbindlichen Gesprächs- und Kommunikationskultur unter den Beteiligten – im politischen Kontext als „vertrauensbildende Maßnahmen“ chiffriert-   war sicher die größte Hürde, die in der Dormagener Initialphase von 2006-2008 zu nehmen war.

Parallel zu diesen Treffen fanden einige bedeutsame strukturelle Veränderungen statt, die die weitere Entwicklung prägen sollten: anfangs 17, im Verlaufe dann 40 Ärztinnen und Ärzte schlossen sich zum Palliativnetzwerk im Praxisnetz Dormagen zusammen, um gemeinsam die ärztliche Palliativversorgung zu verbessern. Neben der Hausarztebene  wurde eine völlig neue Betreuungsebene gemäß den KVNO - Verträgen entwickelt: 5 sog. QPA, Qualifizierte Palliativärzte nahmen 2007 ihren Dienst auf und bieten seither den beteiligten Haus- und Fachärztinnen und –ärzten  konsiliarische Unterstützung in der Palliativbetreuung an. Diese Hilfe reicht vom Telefonat, in dem z.B. die Optimierung einer Schmerztherapie erörtert wird, über den gemeinsamen Hausbesuch bei Palliativpatientinnen und –patienten –ggf. zusammen mit dem Pflegedienst-  bis hin zum Hintergrunddienst, der eine Rund-um-die-Uhr-Bereitschaft der 5 QPA umfasst und vor allem einem Ziele dient: den Palliativpatientinnen und –patienten eine hochqualifizierte ambulante Betreuung zuzusichern und unnötige Klinikeinweisungen zu vermeiden. Hospizlich gesprochen bedeutet dies: der und dem Schwerstkranken und Sterbenden ein „Leben und Sterben in Würde“ im vertrauten häuslichen Umfeld zu ermöglichen.

Dass dieses Ziel nicht einfach zu erreichen ist, darüber sind und waren sich alle Beteiligten im Hospiz- und Palliativdienst im Klaren, und es bedurfte seit 2007 erheblicher Anstrengungen und zudem eines weiteren Versorgungsvertrages mit der Vertragsarbeitsgemeinschaft der Betriebskrankenkassen, um die Betreuungsstrukturen noch weiter zu optimieren. In dem Dormagener BKK-Vertrag, der alle 40 Ärztinnen und Ärzte, drei ambulante Pflegedienste mit Palliative-Care-Expertise (Caritas Seniorendienste, Diakonisches Werk und Pflegeteam Dormagen) sowie die Hospizbewegung Dormagen mit einschließt, wird erstmalig Bezug genommen auf eine Weiterentwicklung der „kooperativen Versorgung“: es handelt sich hierbei um die sog. SAPV (Spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung), die der Gesetzgeber ab 1.4.2007 im GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz als Leistungsanspruch für Schwerstkranke verankerte und die seitdem bundesweit nur äußerst zögerlich in Selektivverträgen umgesetzt wird.

Der Dormagener BKK-Vertrag jedoch katalysierte eine Entwicklung, die den Zielen der SAPV recht nahe kommt: am 1.10.2008 wurde mit einer Anschubfinanzierung der Hospizbewegung das „Ambulante Palliativ-Zentrum“ (APZ) in Dormagen-Horrem eröffnet, wo seither alle Fäden der lokalen Hospiz- und Palliativversorgung zusammen laufen. Es ist  sicher kein Zufall, dass mit Frau Anita Kramer, die in Personalunion Teilzeit-Koordinatorin der Hospizbewegung Dormagen und ausgebildete Krankenschwester mit Palliative-Care-Zusatzqualifikation ist, eine kompetente APZ-Koordinatorin verpflichtet wurde, die im APZ-Büro sorgsam über die palliativen und hospizlichen Belange der Palliativpatientinnen und –patienten wacht.

Unter ihrer Koordination werden im APZ alle Netzwerk-Partner zur kooperativen Palliativbetreuung  eingesetzt, hier werden die QPA-Dienstpläne beim monatlichen Jour-fixe entworfen, Palliativprobleme erörtert, das Dokumentationssystem nach HOPE-NRW zentral verwaltet, und schließlich steht hier auch die APZ-Telefon-Hotline für Patientinnen/-patienten und ihre Angehörigen zur Verfügung. Nach mittlerweile mehr als einjähriger APZ-Arbeit konnten dem Lenkungsausschuss der BKK im Oktober 2009 die ersten Ergebnisse der kooperativen Versorgung vorgelegt werden, Ergebnisse, die die BKK-Verantwortlichen mit großem Lob quittierten: So gelang es in Netzwerk Dormagen innerhalb des 1. APZ-Jahres, die Zahl der Klinikeinweisungen bei Schwerstkranken und Sterbenden (Gesamtzahl der registrierten Betreuungen: 198) auf etwa 30% zu reduzieren und diese Patientinnen und Patienten entgegen dem bundesweiten Trend mehrheitlich bis zuletzt im vertrauten häuslichen Umfeld zu versorgen.

Und auch andernorts fand das Engagement des Dormagener Hospiz- und Palliativnetzwerks Beachtung: Am 5.9.2009 wurde das APZ Dormagen von einer unabhängigen Jury mit dem „Innovationspreis der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein“ für seine vorbildliche Vernetzung der Hospiz- und Palliativbetreuung ausgezeichnet; ein Preis, der Anerkennung und Ansporn zugleich bedeutet, die begonnene Arbeit ganz im Sinne von Cicely Saunders fortzuführen gemäß ihrem Leitspruch: „You matter to the last moment of your life, and we will do all we can not only to help you to die peacefully, but to live until you die.“(2)

Dr. med. Udo Kratel

Internist-Palliativmedizin, 

stv. Vorsitzender der Hospizbewegung Dormagen e.V.

Burgstr.8

41540 Dormagen

Tel: 02133-62141  - Email: Nitojo2000@t-online.de

Zitate:

(1)   Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familien des Landes NRW (2005): 

      Rahmenprogramm zur flächendeckenden Umsetzung der  Ambulanten palliativmedizinischen und

      palliativpflegerischen Versorgung in NRW; Kooperatives integratives Versorgungskonzept

(2)  Saunders, C; Baines, M (1989): Living with dying. The management of terminal disease. Oxford

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