Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen (von Dr. Franz-Lothar Deres)

 

Dr. Franz-Lothar Deres  

Chefarzt der Klinik für  

Anästhesie und Intensivmedizin  

Kreiskrankenhaus Dormagen  

Aktuelle Schätzungen zum Vorkommen von Schmerzen bei Krebserkrankungen alarmieren immer noch: Fast 20 Jahre ist es her, dass die Weltgesundheitsorganisation ein Schema zur wirkungsvollen Krebsschmerztherapie veröffentlicht hat. Es ist ein gutes Konzept, aber es ist auch in Deutschland immer noch nicht weit genug verbreitet.

Tumorschmerzen sind immer noch ein großes Problem. Sie können übrigens nicht nur durch den Tumor selbst, sondern auch durch die Nebenwirkungen der Therapie (z. B. Schleimhautschmerzen nach Bestrahlung) verursacht werden. Oder auch durch Zweiterkrankungen wie Gürtelrose unter der bestehenden Immunschwäche.

Schließlich darf man nicht außer acht lassen, dass Tumorpatienten mit dem gleichen Risiko wie ihre „gesunden“ Altersgenossen Schmerzzustände erleiden können, die z. B. auf Bandscheibenvorfall, Migräne oder Gelenkverschleiß zurückzuführen sind. Auch diese Mischformen chronischer Schmerzzustände gilt es zu erkennen und zu behandeln.

Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen

Schmerzen zehren an der physischen Substanz, sie zermürben und entwürdigen den Menschen. Schmerzen zerstören die Beziehungsfähigkeit des Patienten und begünstigen Vereinsamung und Verbitterung.

Das bedeutet, dass Schmerztherapie zum Elementarsten gehört, dessen sich Ärzte annehmen sollten. Leider gehört die Therapie chronischer Schmerzen auch zum Undankbarsten in der Medizin; bestes Beispiel ist der fast immer gutartige, aber hartnäckig quälende Rückenschmerz, der auf so vielfältige Weise angegangen wird und doch so schwer zu beseitigen ist.

Viele Formen des Tumorschmerzes sind aber – das ist die Kehrseite der Medaille - gut therapierbar. Die Ärzte sagen: der Schmerz spricht gut an auf eine Medikation.

Wie sollte die aber aussehen? Nun, das weltweit gut etablierte, bereits erwähnte „WHO-Schema“ gibt sowohl eine sinnvolle Therapiestrategie als auch die sinnvolle Auswahl von geeigneten Medikamenten vor. Der Schmerztherapeut wird nach einer gründlichen und einfühlsamen Befragung des Patienten Rückschlüsse auf die Art, die Lokalisation, die zeitliche Auftretensweise und den Schweregrad des Schmerzes ziehen und auf dieser Basis die überzeugenden Kriterien dieses WHO-Schemas anwenden: Er wird auf eine zeitlich programmierte, regelmäßige Einnahme von Medikamenten achten, die in vorgegebenen Kombinationen verschrieben werden.

Und es gilt: immer der einfachste Zugangsweg, also: keine Spritzen da, wo Tabletten genügen usw.

Das ausgearbeitete Schema wird so gut wie immer auch Schmerzmittel vom Morphintyp (sog. Opiate) enthalten; in dieser Substanzgruppe unterscheidet man eine Gruppe schwächer wirksamer Opiate von einer Gruppe stark wirksamer Opiate. Die schwächer wirksamen Stoffe (z. B. auch das bekannte Hustenmittel „Codein“ gehört dazu) fallen in Deutschland nicht einmal unter das Betäubungsmittelgesetz. Sie sind ein wichtiger Baustein in der Therapie.

In englischer Sprache werden die Prinzipien der Tumorschmerztherapie nach den Richtlinien der WHO gerne mit den drei Schlagworten „by the clock, by the mouth, by the ladder“ zusammengefasst. Das soll heißen: nach festen Uhrzeiten (nicht nach Bedarf!), möglichst wenig aufwendiger Verabreichungsweg (wegen möglicher Komplikationen und, um nicht noch ab-hängiger zu werden von der ständigen Hilfe anderer) und nach einem abgestuften Schema („ladder“ ist eine Stufenleiter).

Wie sehen diese Stufen – es sind nur drei – aus?

Erste Stufe: Kombination von Nicht-Opiat-Schmerzmittel (z. B: aus der Gruppe der Aspirin®-ähnlichen Substanzen) mit so genannten Hilfsschmerzmitteln („Koanalgetika“). Hilfs-schmerzmittel sind z. B. niedrig dosierte antidepressive Medikamente, die imstande sind, die Ausbildung eines sogenannten „Schmerzgedächtnisses“ zu verhindern. Andere Beispiele für Hilfsschmerzmittel sind Mittel gegen Knochenschwund (Osteoporose) oder auch das Kortison.

Zweite Stufe des „WHO-Schemas“ – falls die erste nicht ausreicht – : hier nimmt der Schmerztherapeut ein schwach wirksames Opiat hinzu.  

In der dritten Stufe ersetzt er, falls erforderlich, das schwache gegen ein starkes Opiat. Er wird dies dann für sinnvoll halten, wenn der Patient, der sich in der Startphase der Therapie im Abstand von Tagen, manchmal nur von Stunden vorstellen muss, eine unzureichende Wirkung spürt.

Um das möglichst gut einschätzen zu können, werden so genannte „Schmerzskalen“ verwendet. Dies sind spezielle Messlineale, auf denen der Patient seine Einschätzung der Schmerzstärke anzeigen kann. Über den resultierenden Zahlenwert wird kein Schmerztherapeut diskutieren. Der Patient kann sicher gehen, dass man seiner Schilderung Glauben schenkt und nicht, wie es einmal geradezu üblich war, die Schilderung von Schmerzen als übertrieben oder „Unsinn“ abtut.

Zu den stark wirksamen, betäubungs-mittelpflichtigen Schmerzmitteln gehören auch die „Schmerzpflaster“, das Durogesic ® oder das Transtec® . Werden diese verwendet, so ist immer auch an eine regelmäßige Medikation zur Förderung der Verdauung und – falls erforderlich – ein wirksames Mittel gegen Übelkeit zu denken. Verdauungsstörungen können lange fortbestehen und bedürfen sorgfältiger Beachtung; Übelkeit oder Schläfrigkeit verschwinden oft schon nach wenigen Tagen. So ist es grundsätzlich möglich, auch unter der gut eingestellten Therapie mit stark wirksamen Opiaten selber Auto zu fahren, selbstverständlich nach Rücksprache mit dem Arzt.

Eine gut eingestellte Therapie wird auf dem Boden regelmäßig einzunehmender lang wirksamer Medikamente (möglichst immer die sog. „Retardform“ wählen!) auch für den Fall schlagartig ein-setzender Schmerzkrisen vorsorgen: für diesen Fall gibt es spezielle  Zubereitungen wie z. B. einen schmerzmittelhaltigen „Lutscher“ oder Tabletten, die sich besonders schnell auflösen.

Diese in groben Zügen geschilderten Möglichkeiten zur Tumorschmerztherapie können im Einzelfall durch die Möglichkeiten der Strahlentherapie, der Krankengymnastik oder durch kleinere invasive Eingriffe ergänzt werden. Das Gros der Probleme ist jedoch mit relativ geringem Aufwand zu beherrschen. Wichtig: die mitmenschliche, psycho-logische und auch seelsorgerische Betreuung des Tumorpatienten.

Schmerztherapie als Keimzelle der Palliativmedizin: auf dieser Grundlage ist die Hospizarbeit Erfolg versprechend. Für die Therapeuten und ehrenamtlichen Helfer ist die Hospizarbeit auf Dauer auch nur dann zu ertragen, wenn der Patient sich nicht ständig quälen muss. Zermürbte Therapeuten, die über die tägliche Qual unerträglicher Schmerzen der ihnen anvertrauten Menschen selber in einen Zustand des „Ausgebrannt - Seins“ geraten, können keinem Patienten helfen und werden selber krank.

Die „ganzheitliche“ Therapie des Kranken, die man auch „multimodal“ nennt (das bedeutet: viele Aspekte umfassend, die der Arzt alleine nicht alle abdecken kann), ist heute etabliertes Grundprinzip. Dies ist mittlerweile ausdrücklich der  Stand der schulmedizinischen Wissenschaft. Man erkennt: Hier sind Gegensätze aus der Vergangenheit aufgelöst: alternative Methoden und schulmedizinische Methoden konkurrieren nicht, sondern ergänzen einander. Der Beitrag der schulmedizinischen Seite ist mit der Veröffentlichung und Verbreitung des „WHO-Schemas“ ausgesprochen griffig formuliert. Es sollte auch Nicht-Schmerzspezialisten unter den Ärzten keine unlösbaren Rätsel aufgeben. Patienten, Angehörige und Mitarbeiter der Hospizbewegung sollten diesbezüglich ihre Forderungen stellen.

Eine gute medikamentöse Tumorschmerztherapie ist zugleich eine gute Grundlage, alternative Verfahren parallel und mit ebenfalls guten Erfolgsaussichten einzusetzen. Wichtige Beispiele: Akupunktur und homöopathische Ansätze.

Das alles ermöglicht dem Tumor-patienten, sich mit der erforderlichen Gründlichkeit auch noch mit anderen Problemen als dem Schmerz zu befassen. Vielleicht sind dies z. B. wirtschaftliche, familiäre oder auch spirituelle oder religiöse Fragen. Eine gute Schmerztherapie kann dem Patienten die Zeit verschaffen, die hierfür benötigt wird. Fasst man all dies zusammen, so ergibt sich ein schlüssiges Bild: eine befriedigende, oft auch eine gute Schmerztherapie für Tumorpatienten ist verfügbar; sie tut nicht nur dem Patienten, sondern auch seinem Umfeld gut und sie ist nicht weniger als das: ein Stück geschenkte Lebenszeit.

Dr. Franz-Lothar Deres

Chefarzt der Klinik für

Anästhesie und Intensivmedizin

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